人工晶体

2006-01-02 19:39:00来源：华夏近视网(ChinaEye.com)

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什么是人工晶体，它是由哪些材料制成的？　　
　　人工晶体或称假晶体，也叫作眼内眼镜。多用在白内障手术后，代替摘除的自身混浊晶体。人工晶体材料必需具备以下条件：材料为非水溶性、化学惰性好、稳定性好、无致癌作用、生物相容性好、耐受性好、弹性强度稳定、无膨胀性、无过敏及变态反应、不引起凝血、耐温好、易消毒、易于加工成型、光学性能好、在眼内长期放置而不改变屈光力；人工晶体的襻应尽量轻而柔软，减少对支持组织的压力和损伤。目前，聚甲基丙烯酸甲脂(PMMA)作为人工晶体最佳材料，已在临床上广泛使用。硅凝胶、玻璃虽有应用，但尚不普遍。近年来又推出一些新的人工晶体材料，如水凝胶、聚碳酸酯、聚硅氧烷等。以硅凝胶、水凝胶为材料可制成折叠式人工晶体，以便通过3.5mm的小切口植入眼内。
　　
　　如何选择人工晶体?　　
　　人工晶体有前房型、虹膜固定型或虹膜囊膜固定型、后房型。最常用的是后房型人工晶体，其优点为：后房型人工晶体引起的像差小，为白内障术后提供了最好的屈光矫正；重量轻、固定好的人工晶体能位于正常晶状体的生理位置；远离角膜和避免与虹膜发生摩擦，减少了术后角膜和虹膜等并发症；对瞳孔的影响小，术后可自由扩瞳，利于观察眼底。在选择人工晶体前，应作眼球超声波检查及角膜屈光度的测量。超声波检查是人工晶体植入术前的常规，超声波除了了解眼球后段的病变，如玻璃体积血、混浊、视网膜脱离、眼内肿瘤、视乳头异常和有隆起边缘的视网膜巨大裂孔等病变外，还可进行眼轴长度的测量。眼轴长度是指角膜顶点到黄斑的长度。用超声波测量眼轴的长度，其准确性可在0.1mm内。眼轴的测量务求准确，因为眼轴误差1mm，人工晶体度数的误差将达2.5D。A型超声波测量眼轴有两种方法：直接法(接触式或压平式)和间接法(浸渍法)。用直接法测量眼轴时应注意不要压陷角膜。眼轴测量后再进行角膜屈光度的测量，根据上述测量结果应用SRKⅡ公式计算出准确的人工晶体度数，使术后能够达到或接近术前所希望的屈光状态。当然术者应根据患者的年龄、职业需要、生活习惯、过去戴镜史及对侧眼的屈光状态决定植入人工晶体的度数。
　　
　　人工晶体植入的适应症和禁忌症有哪些？　　
　　一般说来，根据目前的观念和手术技术，对于适合作白内障摘出术而无人工晶体植入禁忌症者，在征求患者同意的情况下，都可以进行人工晶体植入术。在临床上尤适用于：单眼白内障术后不能耐受眼镜者；职业及活动需要，不适宜戴眼镜者，如飞行员、司机及运动员等；伴有黄斑病变，需要术后提高周边视力者；禁忌戴接触镜者，如在有灰尘、化学烟雾等环境工作，伴有干眼症、眼睑病，伴有类风湿、手指畸形、年老行动迟缓难以配戴接触镜，个人卫生较差易于招致感染者；伴有先天或后天脸部异常不能戴眼镜者；２岁以上的外伤性白内障。
　　人工晶体绝对禁忌症包括：患者未被告知或不愿意；手术者未接受过严格的专业训练；眼部伴有严重的病变，如小眼球、虹膜红变、广泛先天性眼部异常、视网膜中央血管阻塞、眼内恶性肿瘤、先天性青光眼的患者。
　　由于人工晶体的设计不断更新，手术技术不断发展，过去一些曾列为禁忌症者，现可根据患者条件、手术设备条件及术者技术水平等因素选择进行人工晶体植入术，称为相对禁忌症，主要有青光眼、糖尿病性增殖性视网膜病变、术中玻璃体脱出、全身正进行抗凝治疗、角膜营养不良、独眼、葡萄膜炎、高度近视等。还有以前不提倡做的儿童、独眼、外伤等也已不再是人工晶体植入的禁忌症。既使伴有白内障的角膜白斑、青光眼在施行部分穿透性角膜移植或小梁切除术的同时，现也可联合进行人工晶体植入。过去曾因引起葡萄膜炎而几乎被放弃的人工晶体植入术，现也能成功地植入于非复发性葡萄炎的患眼中。过去因后囊撕裂或没有后囊膜而不得不改用其他方法矫正的无晶体眼，现在也可植入用缝线固定的后房型人工晶体。甚至在糖尿病性增殖性视网膜病变的患者可以在玻璃体切割术前术后或同时植入人工晶体，但一切应根据患者情况、手术设备和术者技术水平而定。
　　
　　影响人工晶体植入术后视力恢复的因素有哪些？　　
　　决定人工晶体植入术后视力恢复的因素包括术前认真检查、术中仔细操作、术后细心护理。术前检查有眼部检查及全身检查二个方面。全身检查以了解有无全身性疾病，并给予积极治疗。眼部检查有以下几个方面：①视力。分别检查远近视力、矫正视力，估计白内障所至视力损害程度。对视力低下者，应作光感、光定位、光色觉和注视性质检查，从视力检查结果无法单纯用白内障作解释时，应进一步特殊检查，以了解其真正的病因。②视野。对明确同时存在的青光眼或其他眼病，轻度或中度白内障患者应作视野检查。③眼压。术前测量眼压，对诊断白内障是否合并膨胀期、晶体溶解、晶体脱位、葡萄膜炎等所致继发青光眼或原发青光眼有帮助。④角膜与角膜曲率检查。角膜透明与否以及散光状态，将影响白内障术后视力恢复程度。术前角膜内皮细胞计数，对手术方式选择及预后判断有重要意义。⑤前房及前房角检查。房水闪光阳性提示虹膜睫状体炎，术前应给予适当治疗。前房角窄的患眼，术中可联合周边虹膜切除。⑥虹膜与瞳孔检查。虹膜有新生血管者，术中切除虹膜时可使用有电凝作用的虹膜剪。检查瞳孔对光反应及瞳孔散大能力，是否有粘连，有助于制定手术方案。⑦晶状体检查。观察晶体混浊形态、部位与程度，晶状体核的颜色，结合病史确定白内障的性质。注意晶状体囊膜特性、晶体厚度及悬韧带是否有断离和异位等。⑧眼后段检查。散瞳下尽可能了解玻璃体、视网膜、视乳头、黄斑区是否正常及脉络膜有无病变，对白内障术后视功能的恢复会有正确的估计。可借助Ａ型及Ｂ型超声波了解有无玻璃体病变、网膜脱离或眼内肿物。视网膜电图对评价视网膜功能有重要价值。单眼白内障患者为排除黄斑病变、视路疾患所致的视力障碍，术前可作视诱发电位检查。此外，亦可应用视力干涉仪检查未成熟白内障的黄斑功能。⑨人工晶体度数的测定。根据Ａ超测定的眼轴长度及用角膜屈率计或角膜地形图测出的角膜屈光力，应用SRKⅡ公式计算出人工晶体的度数，这一条非常重要。
　　手术中力求仔细、认真、动作轻巧，使手术完美。术后认真护理，观察全身状况，发现问题及时解决。防止术眼受到碰撞，避免进食坚硬、含骨头及带刺激性的食物，注意保持大便通畅。换药时勿压迫眼球，严格执行无菌操作。常规应用抗生素和皮质类固醇眼药水滴术眼，持续2周。另外还应注意术后散瞳，术后炎症应对症处理。
　　
　　适合于小切口白内障手术的人工晶体有哪些，各有什么优缺点？　　
　　在白内障手术中，最初人们把小切口定义为3.5～4.0mm的切口，后将切口长为7.0mm以下者仍称为小切口，是针对现代囊外摘出术的切口而言。现通常采用5.5～6.0mm硬性人工晶体，具有疗效好、操作简便等特点，因而被广泛应用。随着超声乳化的开展，手术切口缩小到2.8～3.5mm，植入软性可折叠人工晶体。
　　软性可折叠人工晶体的优点是：①它能通过小切口植入眼内，减少术后散光，而且伤口愈合快。②软性人工晶体对角膜内皮的损伤比PMMA晶体要小。③由于软性晶体柔软的特性，它对虹膜产生的摩擦及虹膜的萎缩、色素脱失、纤维化和炎症反应比PMMA晶体要小。④软性晶体材料比重较低，制成的晶体较轻，减少了对悬韧带的损伤和晶体脱位、半脱位的危险性。尤其对悬韧带功能较弱者尤为重要。⑤软性晶体能用高压消毒，避免了消毒气体或化学物质偶尔对眼内组织引起的损害。
　　软性人工晶体的缺点：①硅凝胶晶体易产生静电效应，在空气中易吸附灰尘。②软性晶体由于质软，易受机械力作用的影响，当晶体囊增生的纤维收缩或睫状肌收缩时均可能造成人工晶体的前凸、脱位等并发症。所以对软性人工晶体的大小要求更为精确。③软性晶体较难辅加紫外线吸收物质，植入后易引起视网膜的光损伤。④软性晶体的植入较为复杂，不易操作，放松上襻时必须小心，因为可能突然弹起损伤角膜内皮，并且如果使用粗糙的晶体植入器械，则可导致软性晶体的损伤。由于软性人工晶体应用于临床的时间较短，有些问题尚需进一步研究。
　　
　　人工晶体植入术后常见并发症有哪些？　　
　　白内障人工晶体植入术后常见并发症有浅前房、上皮植入前房、持续角膜水肿、前房和玻璃体积血、葡萄膜炎、化脓性眼内炎、青光眼、人工晶体位置异常、后囊膜混浊、视网膜并发症等。
　　（１）浅前房可由下列原因引起：①切口渗漏。切口渗漏常由于不良缝合、玻璃体嵌顿于切口、高眼压等原因引起。②脉络膜脱离。浆液性的脉络膜脱离常见于术后低眼压、浅前房，在术后７～１０天仍不恢复者，一般脱离部位多在下方。大部分脉络膜脱离属于继发性，常因切口渗漏、炎症所致。③瞳孔阻滞。人工晶体植入术后如果虹膜渗出或与人工晶体发生粘连，同时未进行虹膜周边切除或切除口不通畅时，可发生瞳孔阻滞，此时，房水不能到达前房而积聚于后房内，引起眼压升高、浅前房。
　　（２）持续角膜水肿（大泡性角膜病变）是人工晶体术后严重并发症，其原因可为：①术前已存在角膜内皮病变或已作过眼内手术，有明显的角膜内皮细胞损害；②手术中过度损伤，包括机械性损伤和较长时间、较大量前房冲洗液的使用；③玻璃体、人工晶体与角膜接触、粘连或嵌顿于切口；④角膜与眼内组织粘连；⑤上皮植入和纤维内生；⑥后弹力层撕脱；⑦ 青光眼；⑧葡萄膜炎；⑨化学性损伤。
　　（3）前房和玻璃体积血：人工晶体植入术后的前房积血多发生于术后３～７天，积血大多数来源于切口被损伤的血管和虹膜血管，来源于睫状体血管者较少见。此种术后切口的出血多由于原来已收缩的血管重新张开或切口轻度移位导致脆弱的血管断裂。玻璃体积血常因糖尿病、视网膜裂孔或低眼压所致。玻璃体积血也可来源于睫状体或虹膜周边切除口。少量玻璃体积血沉于眼内下部，并不影响视力，因而很少引起注意，大量玻璃体积血可影响术后视力并可引起血影细胞性青光眼。
　　（4）上皮植入前房：上皮植入前房分为虹膜珍珠肿、虹膜囊肿及上皮植入前房三种。以虹膜囊肿多见，上皮植入前房则最为严重。这是由于手术时结膜、角膜等处上皮细胞植入或内生而形成的上皮囊肿，患眼常伴有切口愈合不良、前房形成迟缓、虹膜和晶状体物质及玻璃体等嵌入切口。植入的上皮与虹膜或血管组织接触而增殖。上皮堵塞房角引起继发性青光眼。
　　（5）葡萄膜炎：人工晶体植入术后严重的葡萄膜炎多伴随着一些术后并发症，如眼内出血、玻璃体脱出、晶状体皮质残留、上皮植入和视网膜脱离等。术后葡萄膜炎也可能由于严重的手术创伤、伤口有组织嵌顿、某些全身性疾病、交感性眼炎等原因引起。如果植入质量较差的人工晶体，而且人工晶体又经常与虹膜接触，可引起后房型人工晶体极少见的UGH综合征，即葡萄膜炎合并前房积血和继发性青光眼。
　　（6）化脓性眼内炎：眼内炎是人工晶体植入术后最严重的并发症。最常见的感染源为手术野，其次为术者的手、术中用的器械、抽吸灌注管道和冲洗液、术后用的眼药水和眼药膏，手术室的空气和空调机亦会成为感染源。
　　（7）青光眼：人工晶体植入术后一般有短暂眼压升高过程，无需特殊处理。持续性的眼压升高主要见于术前已存在的青光眼、晶状体皮质残留过多、长期大量应用皮质类固醇、炎症、瞳孔阻滞、玻璃体睫状环阻滞、虹膜前粘连、眼内出血、上皮植入和纤维内生等。
　　（8）人工晶体位置异常：①瞳孔夹持，这是指虹膜滑到人工晶状体的光学面的后面，多发生于植入位置接近虹膜的人工晶状体。其成因尚不清楚，但术后瞳孔阻滞、切口渗漏、拱形的人工晶体及囊膜与虹膜间的粘连可以使人工晶体边缘突入瞳孔平面，诱发瞳孔夹持。人工晶体襻一个在囊袋内，一个在睫状沟亦易引起瞳孔夹持。此外，手术后早期持续强力药物散大瞳孔也是产生瞳孔夹持的一个因素。②“日落”综合征，指因下方悬韧带断裂或广泛的后囊膜破裂而使后房型人工晶体脱位进入玻璃腔，在上方瞳孔区可见人工晶体光学面的赤道部。③“日出”综合征，指人工晶体向上移位，其较大部分位于上方虹膜后，光学面的下缘可在瞳孔区见到。这主要由于人工晶体上襻不在囊袋内，而支撑人工晶体下襻的囊袋发生粘连收缩所致。④“挡风玻璃刮水器”综合征，指植入睫状沟的人工晶体太短，不能良好的在其内固定，人工晶体象钟摆样摆动。
　　（9）后囊膜混浊：后囊膜混浊是白内障囊外摘出术后常见的晚期并发症，术后３～５年内约有５０％的成人发生此证，而儿童则无一幸免。这是由于赤道部残留的晶体上皮细胞沿着后囊膜广泛地移行、增殖所致。
　　（10）视网膜并发症：主要是黄斑囊样水肿和视网膜脱离。其病因不明，可能与炎症及玻璃体条索牵拉有关。

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