美国视网膜专家学会第23届年会展示最新临床试验结果

美国视网膜专家学会(ASRS)第23届年会今年7月在加拿大的蒙特利尔举行，与会专家交流了视网膜病变研究方面的最新进展，重点关注年龄相关性黄斑变性(AMD)治疗进展和玻璃体视网膜疾病的内外科治疗进展。

抗VEGF治疗AMD研究结果令人鼓舞
2004年12月，美国FDA批准抗血管内皮细胞生长因子（VEGF）制剂哌加他尼钠（Pegaptanib）注射液可以进入临床应用，有关此方面的研究也逐渐增多。

Pegaptanib减缓视力丧失
美国视网膜专家学会开展的一项为期两年的VISION研究（Pegaptanib注射液与安慰剂对照研究）表明，接受Pegaptanib0.3毫克治疗的年龄相关性黄斑变性（AMD）患者，发生3线视觉丧失的机会较小，视力平均丧失9.4个字符（安慰剂组患者视力平均丧失17个字符）；59％的患者视觉丧失小于3线（在第二年接受安慰剂治疗的患者中，只有49％的人视觉丧失小于3线）。

Ranibizumab剂量不同效果有异
本次会议介绍的有关抗VEGF制剂Ranibizumab治疗年龄相关性黄斑变性中的新血管形成(CNV)研究，即MARINA研究的一年结果，同样令人鼓舞。在这一研究中，716例病情最近进展的年龄相关性黄斑变性新血管形成患者，每月分别注射Ranibizumab0.3毫克(238人)，Ranibizumab0.5毫克(238人)或者安慰剂(240人)。治疗前患者平均视力为4.5DA。
该研究的主要终点为一年时视力丧失3线或更小，结果安慰剂组有62％的患者达到这一终点，Ranibizumab0.3毫克组有94.5％达到，Ranibizumab0.5毫克组为94.6％。Ranibizumab组在记录获得3线或更多的视力成功率相似，接受0.3毫克Ranibizumab组为24.8%，接受0.5毫克Ranibizumab组为33.8％，而安慰剂组则只有4.6％。安慰剂组视力20/40或更好的为11％，0.3毫克Ranibizumab组为38％，0.5毫克Ranibizumab组为40％。研究表明，所有亚组——包括基线视力低于或大于4DA的患者，以及小于或大于55个字符以及最低或阻塞损害——治疗组与非治疗组比较都具有统计学意义的改善。

Ranibizumab与光动力治疗相得益彰
   一项多中心单项标记试验研究应用Ranibizumab与光动力（PDT）治疗AMD的效果。162例患者在第1天接受PDT治疗，在7天后接受Ranibizumab0.5毫克或安慰剂治疗。原先的PDT治疗在进入试验之前继续使用。每4周给予静脉注射Ranibizumab，如果在间隔3个月时见到渗漏则重复给予PDT治疗。
   在研究主要终点（视力丧失3线或更少）上，单独接受PDT治疗的患者有67.9％达到，接受Ranibizumab治疗的患者则有90.5％达到。研究还显示，PDT与Ranibizumab联合治疗与单独PDT治疗比较，有13个字符的差异（两组分别为＋5和—8个字符）。显示Ranibizumab在3线或更好视力的患者中更有效——Ranibizumab组为23.8％，单用PDT组为5.5％；在14天可见视力改善（＋5.5字符），光学相干层析（OCT）检查中央视网膜厚度（CRT）改善—56.2微米；在90天，有8.5字符的改善，OCT检查改善—175微米。研究同时发现，联合应用Ranibizumab＋PDT还可使严重视力丧失（30字符或更多）明显减轻：联合组为<1%，单用PDT组为9％。
   Anne Fung博士进行的一项研究应用OCT成像来检查Ranibizumab在湿性AMD中的效果。40例活动性CNV和CRT为300微米或更厚的患者从2004年8月随访到2005年4月。他们隔1个月接受注射3次Ranibizumab，采用OCT成像进行评价。在注射后1天就发现CRT改善（平均—43微米，中值—61微米）；在14天发现视觉灵敏度改善（平均和中值＋7个字符）；在3个月时，平均改善8个字符，—165微米CRT，中值＋12个字符，—187微米CRT。研究人员计划根据OCT所见的渗漏进行重新治疗，并将对患者进行随访观察，看看接受间歇注射的患者在注射次数较少时是否能保持视力。

Bevacizumab可改善或保持视力
   Bevacizumab是一种能抑制VEGF的人性化单克隆抗体。已批准用于治疗大肠癌，据推测可能对AMD有治疗作用。在此次大会上，有学者报告了一项18例患者的开放标记的非对照研究结果。方法是静脉内系统给予Bevacizumab5毫克/千克，每隔两周输注。结果显示CRT厚度明显减轻，并且使得视力得以改善。
   Quan Dong Nguyen博士也报告了一项研究结果。Bevacizumab按1.25毫克/0.05毫升注射到玻璃体腔中，OCT检查发现能降低渗漏，并且改善或保持视力。
   同时，研究发现采用这一方法治疗时会引起血压升高，但可以控制；没有发现其他严重的全身副作用。结果提示Bevacizumab与高血压，伤口愈合延迟，血栓栓塞性疾病以及胃肠道癌症患者自发性肠穿孔有关，因此研究人员应该继续进行护理。

小资料：
   AMD是一种慢性眼病，是与年龄有关的黄斑区变性，它能够引起中心视力急剧下降，是引起50岁及以上人群重度视力丧失的主要原因之一，也是全球成年人致盲的首要疾病之一。
   AMD的类型分为干性和湿性。干性AMD占所有AMD的80%-85%，最常见的症状为轻度视力模糊。干性AMD通常进展缓慢，但是可能发展为更为严重的类型，即湿性AMD。
   湿性AMD占AMD患者的15％-20%，多引起严重的视力障碍。与干性相比，湿性AMD进展得更为迅速，而且会导致更严重的中心视力丧失。

新治疗方法的安全性引起重视
   电流去除法目前在德国和加拿大已被批准用于高危的、没有其他治疗方法可以选择的AMD患者。目前美国还正在进行对照研究（MIRA）。RheoNet Registry是一项在德国和加拿大进行的安全性、不良事件与血管入路问题的计算机分析研究。正在完成的这项研究是确定电流去除法治疗的安全性与疗效。目前的研究是观察以下几个方面：1型，所有的不良事件；2型，需要干预的事件；3型，需要停止治疗的事件。
   此项研究发现低血压是这一治疗方法最常见的问题。它见于首次和第二次治疗，但是在第三次治疗中罕见。一些经验少的中心所报告的不良事件和血管通路问题发生率高，而那些经验丰富中心的报告则显示血管通路问题和不良事件少。
   另一项研究评价了可植入的微型镜片（IMT）的效果与安全性，这是一种新型的视觉修复装置。在从未施行白内障手术的双侧晚期AMD患者中将其作为眼内透镜植入。共有患中度至严重视敏度丧失（20/80~20/800）的206例患者纳入研究并植入了这一装置。采用EDTRS视力最佳校正视觉灵敏度（BCVA）显示平均远距离从20/316改善到20/147（3.5线）。一年的角膜内皮细胞损失为25.36％（正常为17％）。均有统计学意义。
   另一项研究分析了采用IMT治疗对患者生活质量的影响。根据NEI-VFQ25进行细致评分之后发现患者在以下几个方面具有统计学意义的改善：一般视力，近视力，远视力，社交活动，心理健康、角色差异以及依赖性等。而患者在色彩视觉灵敏度、眼睛疼痛等方面没有明显的改善；一般健康与周围视力下降。结果认为，治疗后患者日常生活显示总的综合评分和细致评分都有改善。

玻璃体视网膜疾病研究聚焦人工视觉与手术治疗
此次大会关于玻璃体视网膜疾病的研究较多，关注重点是该疾病的人工视角研究已手术治疗。

人工视觉研究正在兴起
   在这次大会上，学者们介绍了应用视网膜假体进行人造视力研究工作的进展。
   南加州大学Doheny眼科研究所的Mark S.Humayun博士综述了他们在严重的晚期色素性视网膜炎患者应用网膜上眼内视网膜假体（IRP）第二代视力模型的研究。这种装置采用装于患者佩戴的眼镜中的照相机。信息从这架相机通过皮下导线传输到黄斑上。6例患者成功地接受了这一装置的外科植入手术，术后患者能完成简单的视觉功能，例如正确辨认运动。1型IRP装置的应用现在已停止。2型IRP具有50个电极，而1型IRP只有16个，研究者希望这种装置设计的进步将使2型以及后代的产品能够商品化。
   芝加哥的研究人员Alan Chow博士综述了人造硅视网膜（ASR）微芯片治疗严重的晚期色素性视网膜炎患者的结果。Chow博士的这种装置在许多方面与南加州大学的装置不同：两毫米厚的硅微芯片植入到视网膜下，正好在黄斑的外面而不是直接在黄斑的上面。它还是一种内含式芯片，与眼睛外面的信号发射装置或者电源没有导线连接。然而，Chow研究小组的结果是不稳定的，一些患者开始显示视觉功能改善，但是随着时间而减退。推测这种视觉功能的减退主要是芯片的电子作用随着时间而降低。
   尽管如此，由于在这些严重的致盲患者中取得了一些最初的成功，一项20例患者参加的ASR微芯片多中心2期研究已经开始。JohnPollack博士介绍了此项研究的初期结果，发现患者手术后视力有早期改善的倾向。

手术治疗要注意25G系统的缺陷
   在玻璃体视网膜外科治疗中，微创玻璃体视网膜手术继续取得的进展。25G经结膜无缝线玻璃体切除手术系统和使用仪器已经很先进，可以更广泛地应用于可接受此设备的病例。
   美国田纳西州的Steve Charles博士描述了他采用25G和20G联合玻璃体切除术的经验，Charles博士喜欢采用20G的设备，因为它在硅树脂油清除，厚透镜核的切除以及更大的眼内异物的清除等具有优势。Charles博士说，在因步骤受限需要20G设备的病例中，可以采用联合的方法，即使用20G和25G两种设备。
   David Williams博士介绍了他自己采用20G或25G方法的外科病例回顾性综述。这一研究是为证实这两种方法术后裂孔性视网膜剥离危险性高低。Williams博士发现，当应用25G方法时裂孔性视网膜剥离的发生率增加7倍多，20G为0.59％，而25G为4.37％。外科医生当应用25G外科技术时应该要注意到这种可能增加的危险，为了解决这一问题，也许要修改手术计划。在一项相似的研究中，Edgar Thomas博士综述了他对110例首次采用25G设备的手术结果。Thomas博士也发现视网膜剥离发生率出乎意料的高，尤其是在为黄斑孔进行25G玻璃体切除之后。虽然25G设备手术在接受玻璃体切除的患者中恢复时间更快，术后不适较少，但是仍然是一项较新的技术，可能发生一些未曾预料的并发症，即使在经验十分丰富和熟练的外科医生中。外科医生当采用新技术（例如25G玻璃体切除术）时，应该不断地复习自己的运用成果和操作技能。
   David Chow和Allen Ho博士各自综述了内照明用于玻璃体视网膜手术的最新进展。Chow博士讨论了内照明应用滤光器的基本原理。不同颜色的滤光器能提供不同程度的安全性与疗效，蓝色滤光器由于其涉及的安全性而属于最差的选择，红色滤光器十分安全但是视野差，黄色滤光器对视网膜和视网膜色素上皮细胞的安全性有明显的改善（10倍），而且仍能提供很好的视野。据Chow博士介绍，黄色滤光器并不明显降低手术中视野的明显降低。滤过的黄光由于明显改善了安全性，外科医生可以应用比目前应用水平亮3倍的光线，当与白光比较时仍具有安全性。Ho博士综述了最新一代氙光源，以及其他的内照明设备设计方面的进展。最新的灯管轴硬度的改进使得眼锥角照明有了提高。宽视野检视系统与宽视野内照明的联合显示出了各个系统全部潜力。

Pegaptanib治疗糖尿病性黄斑水肿效果明显
美国加州洛杉矶Jules Stein眼科研究所的Christine Gonzales博士介绍了一项2期试验的结果，评价Sodium治疗有临床意义的糖尿病性黄斑水肿患者的安全性与疗效。病人采用0.3毫克Pegaptanib治疗，视力的视觉灵敏度增加1，2或3线的可能性更明显。
要注意的是，Pegaptanib是与安慰剂注射液比较而不是直接与标准的黄斑部聚集激光凝固法进行比较。研究人员确定，开始随机接受Pegaptanib的患者对聚集激光凝固法的需要较低。用于糖尿病黄斑斑水肿2/3期试验的设计正在顺利进行中，患者定量给药预期在下半年开始。

RON治疗视网膜中央静脉闭塞效果不一
   委内瑞拉的Fernando Arevalo博士介绍了一项多中心的回顾性病例系列研究，这是根据拉丁美洲多位施行放射状视神经盘切开术（RON）治疗视网膜中央静脉闭塞（CRVO）外科医生的经验进行的。Arevalo博士的小组发现他们的接受RON的患者临床病程并不比CRVO的自然病程更好。
   虽然其他外科医生报告采用RON治疗CRVO的不同结果，但是美国的MitchelOpremcak博士（采用RON治疗CRVO的发明者）报告了令人鼓舞的结果。Opremcak博士报告，他除了采用标准的RON方法以外，还辅助眼内应用曲安奈德。其他许多研究者已报告在CRVO中应用曲安奈德取得令人鼓舞的结果，一项大型的NEI主办的试验目前正在纳入患者（SCORE研究）。Opremcak博士采用辅助曲安奈德的结果并不比他单用RON的结果更好。
   最后，美国范德比尔特大学的Franco Recchia博士介绍了视网膜血管病变患者中应用COX—2抑制剂（例如Rofecoxib，Celecoxib和Valdecoxib）的情况。Recchia博士和同事发现，COX—2抑制剂的应用在患视网膜静脉闭塞的患者中并没有明显增高。这是由于人们担心COX—2抑制剂应用与其他的全身性血管疾病（例如心肌梗死或脑卒中）的发生有关。

（余志平编译）

小资料：
玻璃体视网膜外科系统
自20世纪70年代早期，Machemer开始应用经睫状体平坦部的玻璃体切割手术以来，玻璃体视网膜手术领域取得了飞速发展。Machemer起初使用的是17G（直径1.5毫米）经睫状体平坦部的玻璃体切割多功能仪器。这种仪器需要光纤维袖套，手术需要做2.3毫米大小的巩膜切口。1974年O''Malley和Heitz设计了较细小的玻切头，其直径为0.9毫米（20G），这种损伤较小的三通道20G导管系统一直沿用至今。2001年，日本Fujii博士和他的同事设计了一种25G（直径0.5毫米）显微手术系统，即经结膜免缝合玻璃体切割术系统（TVS）和系列与之配套的手术器械，并于2002年10月在美国《眼科学》杂志首次报道了他们应用该系统取得成功的初步经验，这标志着玻璃体视网膜手术取得了突破性进展。

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