角膜移植与白内障超声乳化、人工晶体植入三联术

题目 　 穿透性角膜移植与白内障“削梨法”超声乳化、人工晶体植入三联术的临床观察

作者  钟景贤  赵亚军  李凤轩  吴素锋

目的 　 探索一种对眼球损伤更小，效果更确切，治疗病程更短的穿透性角膜移植和白内障超声乳化吸出人工晶体植入的手术方式。

方法 　 对29例（29眼）角膜病与白内障同时存在并需行穿透性角膜移植及白内障摘除复明的病人。采用穿透性角膜移植与白内障（削梨法）超声乳化吸出及人工晶体植入术，随访时间4 ~20个月。

结果 　 86.21%患者术后裸眼视力比术前有提高，最好视力达0.6,0.2~0.6有14例占48.28%。

结论  　穿透角膜移植联合白内障人工晶体植入手术，一次性解决眼前段屈光间质混浊，并能较准确地恢复正视眼的屈光度。避免Ⅱ期人工晶体植入时，晶体前后囊粘连及虹膜粘连而难以植入正位人工晶体，同时能使病人尽早恢复双眼同视功能。“三联术”既能减少分次手术的创伤和麻烦，同时具有视力恢复迅速，并发症少，安全性高的手术方式。

[关键词]  穿透性角膜移植  白内障  超声乳化  人工晶体  三联手术[论文正文]对于外伤和感染引起的角膜白斑及角膜溃疡、穿孔同时患有白内障的患者，都渴望通过角膜移植和白内障手术得到复明。为了探索一种对眼球损伤更小，手术效果更确切，治疗病程更短的手术方式，我们应用先进的眼科医疗设备，显微手术技巧，采取白内障“削梨法[1]”超声乳化小切口联合手术方式治疗眼前段疾病，包括外伤或各种眼病引起的角膜白斑合并白内障患者，现报告如下：1、资料来源与方法1.1 资料  我院自2001年~2002年12月共收治因外伤致角膜严重损伤，晶状体皮质流出，角膜已无法修复者；估计角膜手术后不久需做白内障手术；角膜病与白内障同时存在并需行穿透性角膜移植及白内障摘除复明等病人共29例（29眼），其中男20例20眼；女9例9眼；年龄17~70岁，平均56.94岁。临床诊断角膜白斑20例，感染性角膜溃疡穿孔5例、角膜失代偿2例、再植入2例。病程1个月~40年。随访时间4 ~20个月，平均9.15个月。


1.2 术前视力  光感~指数20眼，占68.97%；<0.1的7眼，占24.14%；0.1~0.2有2眼，占6.90%。1.3 供体材料  供体年龄20~40岁，采用无菌操作摘出供眼眼球，立即用1/8000的硫柳汞溶液冲洗，接着用生理盐水再洗，然后用抗菌素滴眼液洗涤后，立即置入消毒容器内，加盖后放在冰壶中，周围放入冰块，在24小时内送至手术室准备行角膜移植。1.4 植入人工晶体屈光度数  根据年龄、患者原屈光状态估计。1.5 手术方法  （1）先行白内障超声乳化术，选择近透明角膜部位的巩膜隧道切口，用双手切线轮转（削梨法）[1]超声乳化的方法行白内障乳化吸出，因这种乳化方法能在局限的角膜透明区完成晶体乳化和残留皮质的吸除；在3.2mm的巩膜隧道切口前房注入粘弹剂植入人工晶体于囊袋中，及卡米可林缩瞳；（2）环钻剪出受体眼球上的混浊角膜将供体制作好的透明角膜植片7~8mm披覆在受体眼球创口上，用传统常规的10/0尼龙线缝合方法完成角膜移植术。（3）结膜下注射庆大霉素2万单位和地塞米松1mg ,包眼。术后常规使用地塞米松与庆大霉素静脉点滴，以减轻炎症反应，3~12个月拆线。2、结果2.1 术后（裸眼）视力见表1。表1、三联术后裸眼视力  病因 眼数 手动~指数 0.01~ 0.1~ 0.2~ 0.3~ 0.4~0.6
外伤性角膜白斑 9 0 0 1 4 2 2
病毒性角膜白斑 8 0 0 3 2 2 1
烧伤导致角膜白斑 3 1 2 0 0 0 0
失代偿性 2 1 1 0 0 0 0
再移植 2 0 0 1 1 0 0
感染性角膜溃疡穿孔 5 1 2 1 1 0 0
合计 29 3 5 6 8 4 3
    

2.2 移植角膜情况   术后7~14天，29眼角膜植片全为透明，术后4~20个月植片完全透明17例、植片呈半透明9例，角膜混浊新生血管长入2例、发生严重排斥反应 1 例。3、讨论    角膜病致盲占眼病的第二位，这些病人大多数通过角膜移植得到复明。Casey[2 ]和Kaufman[3]报告角膜移植联白内障摘除术是一种安全的手术方法。但以往的角膜移植联合白内障手术[4、5]，是把混浊角膜环钻去除后，在眼球开放状态下把白内障囊内或囊外挽出，在这种开放状态下容易引起眼内容玻璃体脱出或无法将残留皮质清除干净，植入人工晶体亦较困难，甚至容易发生驱逐性脉络膜下腔出血等严重并发症。而“削梨法[1 ]”超声乳化术是在闭合状态下将晶体乳化吸出植入人工晶体后，缩瞳，前房注入填充粘弹剂后再将混浊角膜钻开放。开放后的角膜切口在瞳孔区还有植入的人工晶体和囊膜将玻璃体压住，对防止玻璃体向开放的角膜创口脱出有很大帮助。削梨法超声乳化的优点体现在切口小仅占据很少的角膜缘角膜，巩膜隧道切口的位置选择具有灵活性，它可以按每个病例的具体情况，依据局限透明角膜的位置，选择靠近角膜缘的相应巩膜隧道阶梯三平面切口。通过这个小切口借助局限的透明角膜完成白内障乳化摘除及晶体植入，而这巩膜小切口对将进行的穿透性角膜环钻影响不大。移植角膜后植片内皮细胞不会受到过多的干扰而丢失。“削梨法”对行角膜移植术后Ⅱ期白内障摘除更具优势。Arenlsen JJ,Laibson PR[6]在70年代曾对分期手术和联合手术进行比较，认为两者效果相同，而我们认为穿透角膜移植联合白内障人工晶体植入手术，一次性解决眼前段屈光间质混浊，并能较准确地恢复正视眼的屈光度，避免Ⅱ期人工晶体植入时，晶体前后囊粘连及虹膜粘连而难以植入正位人工晶体，同时能使病人尽早恢复双眼同视功能。“削梨法”超声乳化白内障是一种独特的超声碎核技术，可以在小瞳孔和局限透明角膜下通过高负压核自转超声吸除白内障。因而做到在角膜混浊和有疤痕状态下完成晶体乳化。即使有虹膜粘连或瞳孔不在透明局限角膜区亦可以通过人为扩大瞳孔在透明角膜区域再进行晶体超声乳化，当行角膜环钻后有瞳孔过大时可即时行瞳孔成形术。术后裸眼视力：本资料中除5例眼球严重溃疡穿孔，眼球萎缩，属于抢救眼球外，其余24例，裸眼视力都大于0.05,全部脱盲；视力在0.4以上3例占10.34%,0.2以上15例占51.72%，与文献[7 ]报道基本一致。从表1可以看出，不同病因的角膜白斑其术后视力的提高会受到影响。如：外伤性角膜白斑，术后视力在0.2以上，而烧伤引起的角膜白斑，术后视力在<0.1，再移植2例，术后视力为0.1和0.2，说明对于初次移植后失败的患者，只有再移植才有可能提高视力。术后视力低于0.1有8例，其中，感染性角膜溃疡穿孔3例，失代偿（眼球萎缩）2例，这些病人病程长，都在30~40年，局部症状较重，角膜溃疡穿孔、眼球萎缩，属于抢救眼球手术，保持外观，但视力恢复多不理想。3例为烧伤引起的角膜白斑，因为被烧伤的角膜出现粘膜化、角化改变，富含新生血管。术后并发症，主要是移植角膜的排斥反应，主要的临床表现为术眼混合性充血，前部葡萄膜反应，植片上皮水肿、混浊，角膜厚度增加，透明度下降，新生血管长入。本资料在术后4~20个月植片完全透明17例占58.62%，半透明植片9例占31.03%；角膜混浊3例，占10.34%。1例发生严重的排斥反应，植片溶解，可能与其复诊时间过长，发生排斥反应未能及时处理有关。本资料结果与郑一仁[8 ]、陈冬红[9 ]报道的基本接近。角膜内皮细胞的主要功能是维持角膜的去水合状态，通过屏障功能和泵-漏机制保持恒定的含水量，以维持正常角膜厚度和透明性。角膜的透明性除有其特殊结构之外，还与内皮的完整渗透压的平衡等有关，其中内皮细胞是关键因素。人的角膜内皮细胞不能再生，缺失的内皮细胞只能由临近的内皮细胞增大扩展移行滑动来覆盖 [10] 。如增加手术次数，又可能造成角膜植片内皮细胞的严重损失，甚至引起角膜植片的永久性混浊。同时，超声乳化是目前治疗白内障最先进的方法之一，其优点为切口小，损伤小，术后散光少，视力恢复快。因此，“三联术”既能减少分次手术的创伤和麻烦，同时具有视力恢复迅速，并发症少，安全性高手术方式。[主要参考文献]1、钟景贤. 切线轮转法（削梨法）超声乳化白内障人工晶体植入术，中国实用眼科杂志，1997，15（12）：745~7512、Casey TA. The combined operation of cataract and corneal graft. Trans Ophthalmol Soc UK,1969,89:659 3、Kaufman HE. Combined keratoplasty and cataract extraction. Am J Ophthalmol,1974,77:8244、曾照年，刘苏冰，李谊.  穿透性角膜移植联合白内障人工晶体植入术探讨，眼科研究，2003，21（2）：2205、陈刚，陈国岭. 穿透性角膜移植与白内障摘除及人工晶体植入三联手术的探讨，眼科研究，1994；12（2）：99~1016、Arenlsen JJ,Laibson PR. Pcnetroting keratoplasty and cataract extraction:combined vs non sinultaneous surgery. Arch Ophthalmol ,1978,96:757、胡玉梅，张柏新，张薇 等. 穿透性角膜移植与联合手术的临床观察 ，中国实用眼科杂志，2000，18（5）：281~2828、郑一仁，盛敏杰. 穿透性角膜移植与白内障摘除及人工晶体植入联合手术的临床观察，中华眼科杂志，1990，26（3）：135~1379、陈冬红，袁南荣. 穿透性角膜移植联合白内障摘除和人工晶体植入术的临床观察， 眼外伤职业眼病杂志，1998，20（6）：548~549

该文献由广东省江门市新会新希望眼科医院提供

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