超声乳化术中玻璃体腔内晶体核的处理

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　　晶体核或碎核掉进玻璃体腔是晶体超声乳化术中严重的并发症。为处理这种并发症及避免新的并发症的发生，在对眼球尽量少创伤的前提下，可用不同的方法完成不同情况下的玻璃体腔内晶体核的取出。作者自1993年开展白内障超声乳化手术以来，对遇到的5例出现这种并发症的病例进行了处理，效果尚好、并总结出处理这种并发症的几种方法和手术技巧。

1．病例（附表）：5例晶体核掉入玻璃体情况病例 性别 年龄 术前诊断 晶体硬度 玻璃体腔内核情况 处理方法
1 男 83 老年性白内障 III 1/2核在玻璃体，玻璃体脱失（+++） 闭合玻璃体切割切除II期处理
2 男 72 老年性白内障，高度近视 IV 完整核在视网膜前，玻璃体液化（++） 导光纤维后段玻璃体托取法I期处理
3 女 64 老年性白内障，陈旧性葡萄膜炎 III 2/3核在玻璃体周边部，玻璃体脱失（++） 水浮法I期处理
4 男 41 外伤性白内障 II 2/3核玻璃体中部偏颞侧 间接眼底镜下直接托法I期处理
5 女 56 老年性白内障 III 2/3核玻璃体中部偏下方 水服法II期处理

2．仪器：Topcon间接眼底镜，美国进口超声乳化玻璃体切割器、导光纤维、角膜接触镜、眼科手术显微镜、眼科显微手术器械。

3．方法：（1）水浮法：晶体核掉进玻璃体腔，此时先将超声针头及辅助器械撤离眼球，将隧道切口处的玻璃体剪除，在透明角膜缘辅助切口极缓慢地注入平衡液，让眼球慢慢充盈至正常眼压。晶体定位钩自角膜缘辅助切口伸入前房，此时轻压隧道切口，让眼内的平衡液自隧道口缓慢流出，此时玻璃体也部分向前房溢出，下沉玻璃体腔的晶体核很可能在水的流动和玻璃体的晃动溢出过程中浮见瞳孔区下，已准备在辅助切口的晶体定位钩及时伸到晶体核的后方将晶体核托起到前房。（2）间接眼底镜下直接托取法：水浮法不见晶体核浮起，用间接眼底镜检查晶体核下浮的位置，若晶体核下沉在玻璃体前段或虹膜后方周边部玻璃体内，此时可在辅助切口伸入晶体定位钩在间接眼底镜下将晶体核托起到瞳孔区或前房。（3）导光纤维后段下班体托取法：在玻璃体液化病例或在超声乳化晶体过程中玻璃体掉失过多的病例，发生核下沉时，晶体核很可能沉在后段玻璃体后极部视网膜前，为避免眼内出血和视网膜脉络膜脱离的发生，应当用后段玻璃体切割技术进行处理。①先将超声乳化隧道切口缝闭，角膜缘辅助切口注入平衡液恢复眼内压。②睫状体扁平部二切口，分别伸入带钩的导光纤维和细长针头（连接贯满平衡液的针筒，必要时注水，维持眼内压）。③在角膜接触镜的帮助下观察晶位核下沉核下沉的位置，在带钩的导光纤维和针头的挟持下将晶体核托起到瞳孔前。④前房注入缩瞳药，将瞳孔缩小，不让晶体核再下沉至玻璃体腔。（4）闭合后段玻璃体切割切除术：作常规后段玻璃体切割睫状体扁平部巩膜三切口，对小的碎核或皮质用切割头切除，对大的晶体核用同样的方法将它挟持到前房再行处理。有条件也在可在玻璃体腔内注入“重水”将晶体核浮起。

4．结果：术后半年矫正视力≥0.5（病例1  0.5，病例2  0.6，病例3  0.8，病例4  1.0，病例5  0.6）；除病例2因为存在高度近视未植入人工晶体外，其余病例均植入后房型人工晶体；病例1和病例2术后1个月发现有黄斑囊样水肿，经治疗3个月后恢复正常，所有病例随访6个月未发现有继发青光眼，眼内出血和视网膜脱离等并发症发生，瞳孔基本圆形居中，人工晶体未见有脱位。

5．讨论：晶体超声乳化术无疑是当今效果最好的白内障手术方法之一，它具有切口小，散光少，术后视力恢复快而稳定的优点。但若技术运用不当，病例选择不当，仪器性能掌握不熟（尤其是初学者），同样会产生术中术后严重并发症，如角膜内皮失代偿，虹膜及晶体后囊损伤，玻璃体溢出，眼内出血，晶体核掉进玻璃体腔等并发症。若要处理玻璃体腔内晶体核，则要考虑眼前后段的问题以及内眼前后段的手术操作技术的条件，处理不当将有可能出现更严重的并发症，如眼内出血、视网膜脉络膜脱离、继发青光眼、甚至驱逐性脉结膜下腔出血。容易引起晶体核下沉玻璃体腔的原因有多种：①伴有高度近视的病例，这种病例往往有玻璃体液化，晶体核大且硬，晶体悬韧带松弛，在进行超声乳化时，晶体核缺少后玻璃体的支撑，当超声乳化针头在前房对核进行乳化时，乳化针头作用力及水的灌注压力有可能将晶体悬韧带撕断引致整个核脱位下沉到玻璃体后段。另一种情况，因为晶体核大且硬，核乳化时，后囊膜破裂后晶体核很容易被前房灌注的水压沉玻璃体腔，本组病例2就是这种情况。②外伤性白内障的病例，外伤眼有可能存在悬韧带断裂、晶体囊膜破裂，手术前的预见性较差，手术时发生晶体核或碎核下沉玻璃体腔的机率较高，病例3就发生了这种并发症。③晶体核在超声乳化早期即发生了后囊膜破裂和玻璃体脱出，手术者企图继续完成晶体核的乳化吸出过程，此时玻璃体往往被吸出脱失较多，前房灌注的平衡液会较多进入玻璃体受苦，晶体核很容易在超声仪0档、1档2档轮换过程中从破裂的后囊膜处被平衡液冲进玻璃体腔，病例和病例5就发生于这种情况。④一些复杂性白内障，如合并虹膜复位术后病例（尤其是伴硅油弃填眼的白内障）等，这类病例的超声乳化，手术者要有娴熟的手术技巧和机器驾控能力，初学者对这些病例很容易发生核下沉的并发症。发生晶体核下沉玻璃体腔的处理：要根据手术具体条件、手术者的技术操作能力以及手术仪器配置的情况来决定是I期手术还是II期手术将玻璃体腔内晶体核取出。作者经过处理5例这样的病例，初步总结出手浮法、间接眼底镜下直接托取法、导光纤维后段玻璃体托取法以及闭合后段玻璃体切割除法告示不同的方法。而且这5例病例术后都获得较满意的临床效果。作者认为，当发生晶体核脱位玻璃体腔，显微镜下未能看清核的具体位置时，手术者应先将手术器械撤离眼球，观察术眼的眼压，玻璃体是否液化以及脱失的情况，估计玻璃体腔内晶体核的大小、硬度及位置。间接眼底镜（或直接眼底镜）观察核下沉的具体位置，若眼压很低，玻璃体液化不严重，晶体核未完全脱位或脱位于前段玻璃体，为简化手术操作和减少眼球不必要的创伤，先试用水浮法往往就能奏效。其次选用间接眼底镜下直接托取法，若不成功则当机立断地准备后段玻璃切割的器械，用其他的两种方法将下沉晶体核取出。出有介绍在玻璃体腔内注入“重水”这种液体，将下沉的晶体核浮出瞳孔区再行取出，由于“重水”是作为一种过渡液体工具在手术中应用，必须进行全玻璃体切割并要将“重水”完全吸取眼球外，对眼球内组织骚动影响较大，应尽量避免选用这种方法。一般来说，破裂的晶体核无论脱入玻璃体腔何处，不管是否有刺激症状都应力求取出。若当时不具备手术条件（包括设备、技术），则应关闭切口，暂停滞不前手术，请后段手术医生协同进行II期手术，若当时具备手术条件，手术者应高度注意，此时已不是内眼前段的单一手术，而是包括玻璃体手术、玻璃体腔异物（此时相当于晶体核）取出以及后房人工晶体植入的前后段内眼联合手术，应考虑联合手术后眼球受创伤的程度以及新的并发症发生对视功能的影响。要有相对闭合维持眼内压的手术观念。对年青无核晶体，可用玻璃体切割器在导光纤维协同下切割取出；对大硬核，方法是先将核托到（或吸到）前房或瞳孔平面，再超声乳化吸除，或扩大角膜缘切口将核娩出。值得注意的是，超声乳化的密闭性良好的角膜辅助切口，在处理这一并发症时发挥重要的作用：①从切口伸入辅助器械，将不沉的晶体核托起，并帮助完成晶体核在前房的乳化吸出过程。②可帮助完成后囊膜破裂、玻璃体脱出时后房人工晶体的睫状钩植入。③可在此切口灌注平衡液维持相对恒定的眼内压，并帮助将脱出前房的玻璃体切除。④通过此切口的辅助器械可将牵引往瞳孔到隧道切口处的玻璃体条索解除。晶体核脱入玻璃体腔的这四种处理方法，对人工晶体脱入玻璃腔的处理同样奏效。                                  

 
本文作者  钟景贤

该文献由广东省江门市新会新希望眼科医院提供

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